Gelişimsel Kalça Displazisi

Gelişimsel Kalça Displazisi Nedir?

Yakın bir tarihe kadar doğuştan kalça çıkığı (DKÇ) olarak bilinen bu kalça patolojisi artık gelişimsel kalça displazisi (GKD) olarak isimlendirilmiştir GKD, kapsüler laksite ile seyredip basit kalça instabilitesinden, femur başının asetabulumdan tam çıkığına kadar ilerlemiş geniş bir yelpazeyi içeren bir kalça patolojisi olarak bilinmektedir. Bu geniş klinik yelpazeyi de düşünürsek hastalar ile ilk karşılaşmadaki bulguları çok farklılık gösterebilir (1). Sığ ve az gelişmiş bir asetabulumdan (asetabular displazi), femur asetabulum eklem temas yüzeyleri arasındaki ilişkinin parsiyel bozulma olması (subluksasyon) ya da tam bozuk (dislokasyon) gibi geniş bir spektrumu içerir. Kalçanın intrauterin dönemde veya doğumda çıkık olması “teratojenik kalça” olarak tanımlanır ve genetik veya nöromusküler hastalıklar ile ilişkilidir(2).

GKD Toplumda Ne Sıklıkla Görülür?

Yenidoğan döneminde en sık görülen ortopedik hastalıktır. Dünyada displazi için 1:100 dislokasyon için 1:1000 görülme sıklığı belirtilirken bu oran ülkemizdeki kayıtlarda 5-15:1000 gibi yüksek dislokasyon oranlarının olduğu görülmektedir (1) GKD kızlarda erkeklerden 6 kat daha fazla görülür. Genellikle sol kalçada fazla olup %20 oranında iki taraflıdır. Kundaklama kültürü olan Akdenizlilerde , Amerika yerlilerinde ve Japonlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Bunun bir nedeninin, kundaklama kültürü olduğu ön görülmüştür(3).

GKD Risk Faktörleri Nelerdir?

Kalçayı ekstansiyon ve adduksiyona zorlayan tüm etkenler GKD için risk oluşturmaktadır(3). Pozitif aile öyküsü, inutero makat duruş pozisyonu, oligohidramnios, doğumda makat geliş öyküsü, metatarsus adduktus, tortikollis, pes kalkaneovalgus gibi deformitelerin eşlik etmesi ve kundaklama diğer risk faktörleri olarak sayılabilir(3).

GKD Nasıl Oluşur?

GKD dinamik bir hastalıktır. İlerleyen yaş ile birlikte hastalığın boyutu artabileceği gibi uygun müdahele ile birlikte tamamen normale gelen bir patolojidir. Hastalıklı kalça asetabulum dışına doğru kendini atmaya meğillidir. Böylece asetabulum ve femur başında bir takım deformasyonlar gelişir. Asetabulum posterior – superior kenarı keskinliğini kaybeder, düzleşir kalınlaşır, femur başı sferikliğini kaybeder, deforme nonfonksiyonel bir şekil alır. Bu kemik patolojileri sonucunda eklem pozisyonları değişmesiyle birlikte buna yumuşak doku değişiklikleri de eşlik eder. Kalça kapsülünde uzama ve hipertrofi, kaslarda kontraktür gelişerek kalça ekleminin normal anatomisi tamamiyle bozulur(4).

gkd Tanısı Nasıl Konulur?

Erken tanı önemlidir. Erken tanı ve uygun tedavi ile GKD önlenebilir sağlık problemidir. İlk 6 haftada tanı konulup tedaviye başlayan kalçalar sorunsuz iyileşirken gecikmiş tanı ve tedavilerde ciddi kalça problemleri ile mücadele etmek zorunda kalınmaktadır.

0- 6. aylarda fizyolojik olan kalça ve diz kontraktürünün olmaması, özellikle 3-6. aylardaki devam eden kalça abdüksiyon kısıtlılığı, pili asimetrisi özellikle dikkat edilmelidir. GKD için spesifitesi ve sensitivitesi değerli olan .Ortolani ve barlow testleri doğumda ve 6. haftada muayenenin bir parçası olarak mutlaka uygulanmalıdır(5).

Ortolani Testi, disloke veya sublukse kalçayı yerine oturtma testidir.kalçanın abduksiyon ve fleksiyon manevrasıyla femur başının asetabuluma girmesini sağlar. Muayene eden hekim bu redüksiyonu eliyle hisseder ve genelde ‘klik’ sesini kulağıyla duyar. Bu durumda Ortolani müspettir ve test gkd lehine anlamlıdır (6).

Barlow Testi, prokavatif bir testtir. Disloke etmeye ve sublukse etmeye yönelik kalçayı zorlayıcı bir testtir. Kalça eklemlerini addüksiyon hareketine zorlanırken uyluk medialinden muayene een1. parmak ile muayene eden hekim kalçayı adduksiyon ekstansiyon ile birliklte proksima ve laterale hafif güç uygulayarak kalçanın femur başı asetabulumdan dışarı çıkması değerlendirilir. Disloke edilebilir bir kalça olarak kaydedilir(6).

2-3. aydan sonra ortolani ve barlow testleri tanı için bilgi vermez. 3. aydan sonra kalça abduksiyon kısıtlılığı önemli bir bulgudur. Kalça 90° fleksiyondayken abdüksiyon kısıtlılığı bu dönemde en önemli gkd bulgusudur. Kalça ve dizler 90°fleksiyonda iken her iki dizin aynı seviyede olması gerekir. Şayet tek taraflı kalça çıkığı varsa o taraf diz diğerine göre daha aşağıda görülür. Bu bulgu galeazzi bulgusu olarak isimlendirilir. Gkd hakkında bilgi verir. Fakat tek taraflı ekstremite kısalığında galeazi belirtisinin anlamı olmayacaktır, ekstremnite kısalığından gkd ayırt edilmelidir.Pili asimetrisi normal popülasyonda bebeklerin yüzde 30 unda görülebildiğinden önemli bir muayene bulgusu değildir(6,7,).

Bir yaşından büyük yürüme çağındaki çocuklarda GKD muayenesi yapılırken yürüyüş mutlaka değerlendirilmelidir. Yürüme gecikmesi GKD’de beklenen bir bulgu olmamakla birlikte yine de göz önünde bulundurulmalı, parmak ucuna basarak yürüme gibi anormal yürümeler kayıt edilmelidir sebebi gkd ye bağlı ekstremite kısalığını kompansasyon mekanizması olabilmektedir.Yürüyüş veya duruş esnasında, abduktor kaslardaki yetmezlik nedeniyle, patolojik taraftaki ayağı üzerine basarken pelvisin horizontal stabilizasyonu sağlanamaz ve karşı (sağlam) tarafa doğru devrilir. Bunu kompanse etmek için gövde disloke tarafa doğru eğilir (trendelenburg bulgusu). İki kalçanın da disloke olduğu durumlarda ise ördek gibi yürüyüş (bilateral trendelenburg), pelvik oblisite ve lumbar lordozda artış izlenir (7,8,9) .

GKD Radyolojik Değerlendirmesi

GKD açısından risk grubunda bulunan ve/veya fizik muayenede en az 1 bulgusu pozitif olan bir çocukta mutlaka radyolojik tanı yöntemlerine başvurulmalıdır(10).

Yenidoğan kalçasının büyük bölümü kıkırdak yapıda olduğu için bu dönemde asetabulum ile femur başı ilişkisini en iyi değerlendiren radyolojik yöntem kalça USG’dir.İlk 6 ay asetabulum femur başı ilişkisini en iyi kalça ultrasonografisi (USG) ortaya koyar. Kalça USG’nin en önemli olumlu yönleri çocuk için x-ışını içermediğinden zararlı olmaması ve hızlı tanıya olanak vermesidir Olumsuz yönleri ise deneyim gerektiren bir yöntem olması olup ultrasonu yapana bağımlı bir tanı aracıdır (1).

GKD tanı ve izleminde ön-arka pelvis grafisi son derece önemlidir ve 6 aydan sonra oldukça etkin bir tanı aracıdır, tanıda çok değerli bilgiler verir fakat röntgrn grafisinin kuarllara uygun olarak çekilmesişarttır (1). Pelvis ön arka grafisinin değerlendirmeye uygun olduğunu anlayabilmek için her iki obturator foramenlerin şekillerinin aynı, simetrik olması, koksiks alt ucunun simfizis pubis ile aynı hatta ve simfizisten yaklaşık 2 cm superiorda olması gereklidir. Bu şekilde standardize edilmiş grafilerde bazı referans çizgileri oluşturularak asetabulumun displazisi, femur asetabulum ilişkisi değerlendirilir.

GKD Tedavisi Nasıl Yapılır?

GKD’nin tedavisi hastaya özel olmalıdır. Prognozu belirleyentemel etken kalça ekleminin konsantrik redüksiyonudur.Asetabulumun normal gelişimi için femur başının redükte olması gereklidir. Bu durumu hastanın yaşı ve kalçanın sublukse veya disloke olması şekillendirmektedir.ilk 3 hafta yapılan muayene ve tetkiklerde GKD saptanan olgular hemen tedavi altına alınmalı sıkı takip edilmelidir. İlk 3 ay tadavide pavlik bandajı kullanılmalı, usg ile tip 2 ve üstünde olan kalçalar mutlaka pavlik bandajı ile tedavi edilmelidir.Tedavide çift ara bebek bezinin yeri yoktur.

1-6 ay arasında tedavi:Üç aylık ve daha küçük bebeklerde en az 3 ay; bebek 4 ay ve üzerinde ise gkd tespit edilen yaşın iki katı kadar süre Pavlik bandajı uygulanır. Dört aya kadar klinik değerlendirme ve ultrason kontrolü ile izlem yapılırken 4 ay üzerindeki dönemlerde .direkt grafi ile tedavi değerlendirilmelidir (7).

6 ay-2 yaş arasında, tedavide kapalı veya medial girişimle açık redüksiyon sonrası pelvipedal alçılama ile tedavi edilirken 2 yaş ve üzerinde tedavi daha kompleksdir. Açık redüksiyon, pelvikosteotomi, femur üst uç osteotomileri gibi kemik ameliyatları eklenen cerrahi yöntemler uygulanmalıdır (7).

Sonuç olarak; en etkin ve en basit tedavi yöntemi erken saptanan patolojik kalçalardır. Bu neden ile yeni doğan bebeklerd mutlak suret ile gkd açısından dikkat edilmeli. Şüphe duyulması durumunda ek inceleme yöntemleri ile erken teşhis edilmeli, ulusal gkd tarama programına hakim olunmalı ve kalçalar yenidoğan döneminde mutlaka taranmalıdır erken başlanan tedavi ile sekelsiz bir kalça elde edilebileceği akıldan çıkartılmamalıdır.

Referanslar

1. Köse N, Ömeroğlu H, Dağlar B. Gelişimsel Kalça Displazisi Ulusal Erken Tanı ve Tedavi Programı 2010.
2. Weinstein SL, Ponseti IV. Congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1979;61(1):119-24.
3. Kutlu A, Memik R, Mutlu M, Kutlu R, Arslan A. Congenital dislocation of the hip and its relation to swaddling used in Turkey. J Pediatr Orthop. 1992;12:598-602.
4. Thompson GH. Gelişimsel kalça displazisiIn“Textbook of pediatrics”.(eds) Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. 18.th ed. Phildelphia WB Sounders, 2007: 273- 275.
5. Sewell M, Rosendahl K, Eastwood D. Developmental dysplasia of thehip Clinical Review British Medical Journal. 2009;339:b4454.
6. Novacheck TF. Developmental dysplasia of the hip. Pediatric Clinic of North America. 1996;4:829-848.
7. Thompson GH. Gelişimsel kalça displazisiIn“Textbook of pediatrics”.(eds) Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. 18.th ed. Phildelphia WB Sounders, 2007: 273-275.
8. Herring JA. Tacdjian’s Pediatric Orthopaedics. 4th ed.Saunders Elsevier, Philadelphia, 2008; 637-770.
9. Tachdjian MO. Clinical pediatric orthopedics. The art of diagnosis and principles of management. Appleton & Lange, Stamford, 1997;168-91.
10. Graf R. Gelişimsel kalça displazisinde ultrasonografi. Acta Orthop Traumatol Turc. 2007;41 Suppl 1:6-13.

Doç. Dr. Erkam KÖMÜRCÜ

1979 Ankara doğumlu Erkam Kömürcü ilk ve orta öğrenimini Ankara’da tamamladıktan sonra 1996 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde tıp eğitimine başlamıştır. 2002 yılında mezun olarak Eylül 2002 dönemi Tıpta Uzmanlık Sınavını (TUS) kazanarak Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde uzmanlık eğitimine başladı. 2008 yılında uzmanlık tezini verip sınavda başarılı olarak başarıyla ortopedi ve travmatoloji uzmanı olmuştur. Askerlik görevini GATA TSK Rehabilitasyon Merkezi’nde yedek subay olarak yerine getiren Erkam Kömürcü mecburi hizmetini Sağlık Bakanlığı Aksaray Devlet Hastanesi’nde tamamlamıştır. 2011 yılında Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Yardımcı Doçent olarak atanan Erkam Kömürcü 2013 yılında Amerika Birleşik Devletleri Los Angeles’de omurga üzerine dünyaca ünlü UCLA Spine Center’de Prof. Dr. Jeffrey C. Wang nezaretinde 3 ay omurga cerrahisi eğitimini tamamladı. 2015 yılında girdiği Doçentlik Sınavında başarılı olarak Doçent ünvanını almaya hak kazanan akademisyen çocuk ve yetişkin omurga cerrahisi, erişkin eklem rekonstriksiyonu (kalça ve diz protezleri), spor travmaları, pediatric ortopedi alanında oldukça tecrübelidir. Doç. Dr. Erkam Kömürcü İngilizce bilmekte olup evli ve 3 kızı mevcuttur. Eşi Nur Sultan Kömürcü avukat olup serbest avukat olarak çalışmaktadır.